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Einfach erklärt:

Pflegedokumentation

Erklärung

Die Pflegedokumentation findet während und begleitend zur Pflege und Betreuung statt. Sie protokolliert die im Rahmen des Pflegeprozesses geplanten Maßnahmen und deren Durchführung.

Beobachtungen zu Ergebnissen der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen werden immer zeitnah zum Ereignis im Pflegebericht beschrieben. Besonderheiten, Neuordnung und Abweichung werden von Pflegefachkräften beurteilt. Sie veranlassen ggf. eine Überarbeitung der Informationssammlung und der Maßnahmenplanung. Wo Pflegemaßnahmen, welcher Art auch immer, erbracht werden, muss dafür eine Pflegedokumentation erfolgen.

Die Pflegedokumentation in einer Seniorenresidenz oder einem Wohnstift enthält beispielsweise das Stammblatt, eine Informationssammlung mit Angaben zu Ressourcen und Einschränkungen sowie die ärztlichen Anordnungen. Aber auch verordnete Therapiemaßnahmen, der Medikamentenplan und die weitere tagesstrukturierende Maßnahmenplanung sind dort vermerkt. 

Die Pflegedokumentation wird vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) überprüft und muss dabei den verschiedensten qualitativen Anforderungen genügen. 

So muss der Nachweis der Pflegehandlungen vom Pflegepersonal zeitnah und mit einem dokumentenechten Stift wie bspw. einem Kugelschreiber erfolgen. Auch das Datum und die Uhrzeit müssen vermerkt sein. Nachträglich notierte Inhalte, überklebte und veränderte Daten in der Pflegedokumentation werden als Urkundenfälschung gewertet und ziehen Strafen nach sich. Durch die sorgfältig und akkurat geführte Pflegedokumentation soll die sach- und personengerechte Versorgung der Bewohner belegt und aufrechterhalten werden. 

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